Estridor en niños

 

El estridor es un sonido áspero producto del flujo turbulento del aire por la via aérea parcialmente obstruida. Puede ser inspiratorio (se origina en la supraglotis), espiratorio (originado en la glotis), o ambos llamado bifásico (originado en la subglotis). Este estridor casi siempre tiene un origen laríngeo o traqueal.

Las causas de dicha obstrucción son variadas a continuación se describirán las alteraciones laríngeas más comunes:

  1.LARINGOMALACIA

Es la causa mas ordinaria de estridor en lactantes y la anomalía laríngea congénita mas frecuente causa el 60% de los casos, se debe a el prolapso de las estructuras supraglóticas. La inflamación de la epiglotis se describe clásicamente en forma de omega plegada en si misma y los aritenoides son largos con mucosa redundante.

En la mayoría de los casos de laringomalacia tiene una evolución benigna pero los casos más graves, con desaturación significativa, pueden provocar morbilidad significativa, como hipertensión pulmonar y cardiopatía.

Manifestaciones clínicas

El estridor inspiratorio se desarrolla de manera clásica en días o semanas pero a los mese se torna más pronunciado de modo gradual, por lo general con un máximo a la edad de seis a nueve meses. 

El estridor es intermitente y variable en intensidad, es característico que se exacerbe con el sueño y es peor cuando el paciente se encuentra en posición supina, tanto la alimentación como el ejercicio tienden a resultar en estridor más pronunciado. 

Una pequeña proporción de casos tiene estridor grave, episodios apneicos, dificultades para la alimentación y retraso pondoestatural. 

En la exploración física puede observarse el estridor, y éste se relaciona con signos como taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, que deben buscarse.

Valoración

-       - Endoscopia con anestesia local y permite una valoración dinámica de la glotis y la supraglotis y evita riesgos relacionados con la anestesia general.

-        - Laringotraqueobroncoscopia, se considera con frecuencia un estudio esencial antes de que pueda obtenerse un diagnostico definitivo para descartar enfermedades.

- Polisomnografía, en casos graves puede realizarse para detectar episodios de hipoxia o hipercapnia. Los resultados de este estudio pueden influir en la decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico de la alteración. 

Tratamiento 

Es una alteración auto limitante que no resulta en algún daño a los pacientes, y la observación es el único requisitos, la traqueotomía temporal quizá sea inevitable.

Las indicaciones para intervención quirúrgica (supraglotoplastia) son estridor intenso, apnea, retraso pondoestatural, hipertensión pulmonar y cardiopatía. Los procedimientos quirúrgicos  los cuales se  encaminan en gran parte a la reducción de la mucosa laríngea redundante.

Las complicaciones de la supraglotoplastia incluyen sangrado, aspiración y cicatrización supraglótica. El riesgo de estenosis supraglótica se aminora al extirpar la menor cantidad de mucosa supraglótica para producir una mejoría de los síntomas.

    2. QUISTES LARÍNGEOS

Son una causa rara de estridor, los dos tipos principales son saculares y los ductales, estos últimos son los mas comunes. Los quistes saculares emergen en el ventrículo laríngeo y por lo regular son congénitos, y ésta es la causa de encontrarlos en lactantes.

Manifestaciones clínicas 

Los síntomas más frecuentes consecutivos a los quistes laríngeos comprenden estridor, dificultad para la alimentación y episodios cianóticos.

Tratamiento

Por lo general, los quistes laríngeos son sensibles de tratarse por destechamiento o escisión endoscópica.

   3. PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES  

Puede ser congénita o adquirida unilateral o bilateral, Es la segunda anomalía congénita más ordinaria de la laringe, y comprende alrededor de 10% de los casos. Hay muchas causas de parálisis adquirida de cuerdas vocales, aunque la parálisis más ordinaria es idiopática. Las anomalías del SNC son una causa importante, también el antecedente de cirugías cardiaca o esofágicas o el antecedente de entubación. Se ha informado parálisis de cuerdas vocales familiar ligada a X, pero es extremadamente infrecuente.

Manifestaciones clínicas 

Los pacientes pueden estar asintomáticos o manifestar una obstrucción aguda. En parálisis unilateral de cuerdas vocales casi nunca tienen signos de obstrucción de la vía respiratoria por tanto, el estridor no es una característica habitual, aunque puede presentarse disnea. Con más frecuencia, las características son voz o llanto roncos o aspirados y una tos débil, pueden presentar problemas a la alimentación y aspiración. En la parálisis bilateral de cuerdas vocales tiende a presentar síntomas más pronunciados, como estridor, apnea y cianosis.

valoración 

• -        La endoscopia de fibra óptica puede demostrar de manera confiable una parálisis de cuerdas vocales,
• -   Laringortraqueobroncoscopia el aritenoides debe palparse para descartar alteraciones en la articulación cricoaritenoidea y descartar una patología sincrónica en vía respiratoria.
• -      Resonancia magnética que incluya cerebro, tallo cerebral, cuello y tórax para valorar el trayecto de los nervios. 

Tratamiento 

El tratamiento está influido por la causa de base, la gravedad de los síntomas y la probabilidad de recuperación espontánea.

 

4. MEMBRANAS LARÍNGEAS CONGÉNITAS

Se considera que las membranas laríngeas emergen de una falla de la recanalización completa de la laringe en el embrión. Cuando la formación de membranas es intensa, es frecuente que se relacionen con estenosis subglótica. 

Manifestaciones clínicas 

 Los síntomas de presentación más habituales comprenden llanto anormal y estridor.

valoración 

El diagnóstico se hace mediante endoscopia, y deben excluirse otras anomalías de vías respiratorias.

Tratamiento

Las membranas delgadas y pequeñas por lo general reaccionan a incisión simple. La formación intensa de membranas requiere una resección mediante acceso para laringofisura, con inserción de una endoprótesis.

5. HENDIDURAS LARÍNGEAS POSTERIORES

Es infrecuente, se trata de una anomalía congénita, resulta de una falla en la fusión de la laringe posterior y en algunos casos, la tráquea y se clasifica de acuerdo con la extensión de la hendidura va de la I hasta IV.

Manifestaciones clínicas 

Los síntomas predominantes son ronquera y aspiración; el estridor es una característica inusual. La gravedad de los síntomas varía y depende de la extensión de la anomalía. Las hendiduras tipo I con frecuencia tienen síntomas mínimos, mientras las hendiduras tipo IV producen neumonía por aspiración grave y conllevan un mal pronóstico

Valoración

El diagnóstico de hendiduras laríngeas posteriores se obtiene al demostrar penetración de la laringe con un trago con contraste, y la presencia de una hendidura se confirma a la endoscopia.

Tratamiento

Las hendiduras leves tal vez no requieran otro tratamiento que espesar los alimentos; sin embargo, si la aspiración persiste, entonces debe considerarse el cierre endoscópico. Las hendiduras más extensas necesitan cierre quirúrgico mediante una faringotomía lateral o un acceso para laringofisura.

     6. CUERPOS EXTRAÑOS LARINGEOS

 Generalmente los objetos se traban en un sitio distal, con frecuencia existe el antecedente de que el niño tenia algo en la boca.

Manifestaciones clínicas

Si el cuerpo extraño se aloja en la faringe y causa obstrucción completa, ocasionará muerte súbita a menos que se retire de inmediato.

Si la vía respiratoria tiene sólo una obstrucción parcial, entonces los síntomas predominantes son estridor, ronquera y tos. Si el objeto es radiopaco, su sitio de impacción puede confirmarse por rayos X.

Tratamiento

La eliminación con anestesia general se requiere en muchos de los casos. 

7. ESTENOSIS SUBGLOTICA 

La subglotis es la porción más estrecha de la vía respiratoria en niños. El sistema de gradación de Myer-Cotton describe la gravedad de la estenosis según el porcentaje de estenosis subglótica presente calculada con tubos endotraqueales va desde grado I hasta grado IV. Puede se congénita o adquirida, se considera la tercera anomalía congénita más frecuente de la laringe, por su parte la adquirida es mucho mas habitual y generalmente mas grave y difícil de tratar comúnmente por traumatismo durante la entubación endotraqueal, incluso traumatismo quirúrgico, inflamación, quemaduras.

Manifestaciones clínicas

 La estenosis subglótica congénita se presenta al nacimiento con estridor y dificultad respiratoria. Es probable que la estenosis menos grave se encuentre durante los primeros meses de vida cuando la actividad incrementada requiere mayor esfuerzo respiratorio. En el caso de la estenosis subglótica adquirida en neonatos, la primera indicación tal vez sea un intento fallido de extubar. 

Valoración

Radiografía de tórax y laterales de cuello pueden ser útiles ya que evidencian estenosis sin embargo la confirmación del diagnóstico requiere una laringotraqueobroncoscopia con anestesia general.

Tratamiento

Depende del tipo y grado de estenosis. 

• La reconstrucción quirúrgica está indicada cuando los esfuerzos conservadores para establecer una vía aérea satisfactoria son inapropiados o han fallado. 
• Con frecuencia se lleva a cabo una traqueotomía en pacientes con estenosis subglótica sintomática para que la vía aérea sea segura hasta que se planee la reconstrucción laríngea. 
• El tratamiento endoscópico con laser para eliminar tejido de granulación en lesiones por entubación temprana. 

8.   HEMANGIOMAS SUBGLÓTICOS

Pueden aparecer en cualquier parte de laringe pero la subglotis es el sitio más habitual. Su naturaleza histológica mas habitual es capilar sin embargo pueden hallarse tipos cavernosos o mixtos.

Tienen un fase proliferativa inicial y una fase involutiva. La fase proliferativa empieza pronto después del nacimiento y casi siempre continúa durante 12 meses, después de lo cual ocurre la involución durante algunos años la mayoría se cura a los 5 años.

Manifestaciones clínicas

80 a 90% aparece a la edad de seis meses. Inicialmente, cuando la lesión es pequeña, el estridor inspiratorio se presenta de manera intermitente. Mientras esta lesión crece, el estridor se torna bifásico, y se encuentra disnea y cianosis. El llanto suele ser normal.

Valoración

Puede presentar estrechamiento asimétrico de la subglotis en las radiografías de tórax y lateral de cuello. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico requiere una laringotraqueobroncoscopia con anestesia general. La endoscopia es una lesión vascular compresible, submucosa, sésil, unilateral en la subglotis. La biopsia se reserva para aquellos en quienes el diagnóstico es incierto.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes requiere un tratamiento multimodal. 

• Traqueotomía en la cual la decanulación es el objetivo, sin embargo hay riesgo de estenosis subglótica y también hay un efecto significativo sobre el desarrollo del habla y el lenguaje y se requieren múltiples endoscopias para evaluar la etapa de la vía aérea.
• Esteroides, es posible utilizar esteroides sistémicos o mediante inyección intralesional. Aceleran la involución de los hemangiomas, pero ésta quizá sea resultado de un bloqueo del receptor de estrógeno. sin embargo tiene sus inconvenientes al usarse de manera sistemica.
• Tratamiento con láser Tanto el láser de dióxido de carbono (CO2 ) como el de fosfato titanilpotasio (KTP) se han utilizado en el tratamiento de los hemangiomas subglóticos.
• La resección quirúrgica de los hemangiomas subglóticos sólo se usa en los casos más graves o en aquellos que no responden a tratamientos más convencionales.

Interferón, El interferón α-2a tiene actividad antiangiógena y, por ello, es eficaz como medida terapéutica en los hemangiomas en su fase proliferativa. Su uso casi siempre se reserva para pacientes con múltiples sitios en la vía respiratoria o enfermedad cervical extensa con compresión externa de dicha vía. 

9. PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA

Es la neoplasia más ordinaria de la laringe en niños. El diagnóstico se realiza con frecuencia entre las edades de dos y cinco años, pero los papilomas pueden presentarse en cualquier grupo de edad. Es causada por la infección con virus del papiloma humano (HPV), los subtipos identificados más comunes son HPV-6 y 11 (HPV-os 11 es más agresivo y tiene mayor propensión a cambimalignos).

Manifestaciones clínicas 

La ronquera, el llanto anómalo, o ambos son los síntomas de presentación más frecuentes de papilomatosis respiratoria, Es inusual que el estridor y la obstrucción de la vía respiratoria sean los primeros síntomas. Con espejo laríngeo se pueden ver los papilomas.

Valoración

Si se sospecha el diagnóstico de papilomatosis respiratoria, entonces se requiere confirmación histopatológica. A la microlaringoscopia, los papilomas se observan como lesiones exofíticas, irregulares y firmes que sangran con facilidad a la manipulación.

Tratamiento

La modalidad terapéutica primaria de la papilomatosis respiratoria es la cirugía. Los objetivos son preservar una vía aérea adecuada mientras se evita la traqueotomía, El medio más ampliamente aceptado de ablación quirúrgica del papiloma respiratorio es el láser de CO2. Debido a que es característico que la papilomatosis respiratoria requiera múltiples procedimientos para preservar la vía aérea, hay un riesgo significativo de cicatrización y formación de membranas por el daño térmico repetido causado por el láser.

• Hasta 20% de los casos comunicados de papilomatosis respiratoria es lo suficiente grave para requerir traqueotomía, aunque, de ser posible, ésta debe evitarse debido al riesgo incrementado de diseminación distal.
• Tratamientos médicos en uso o en investigación incluyen 3-carbinol, diindolmetano, interferones α, aciclovir, tratamiento fotodinámico, ribavirina, ácido retinoico, inyecciones de vacuna antiparotiditis y cidofovir.

10. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

La laringotraqueobronquitis es la causa infecciosa más habitual de obstrucción de la vía respiratoria en niños, y por lo regular ocurre entre los seis meses y tres años de edad. El agente mas común es el virus parainfluenza. Los síntomas suceden como resultado del edema mucoso de laringe, tráquea y bronquios.  

Manifestaciones clónicas

tienen un inicio gradual y con frecuencia van precedidos de una infección de la parte alta del aparato respiratorio, la tos de ladrido está invariablemente presente, además de la ronquera y el estridor, estridor bifásico y otros signos de dificultad respiratoria indican obstrucción grave de la vía respiratoria, es característico que los síntomas duren entre tres y cinco días.

Valoración

El diagnostico generalmente es clínico, en la radiografía en la región superior de la tráquea y la subglotis tal vez se encuentren estrechas, un frotis sanguíneo revela leucocitosis.

Tratamiento

• -    En pacientes con síntomas graves, la adrenalina (epinefrina) racémica nebulizada produce mejoría rápida.
• -     Tanto los esteroides nebulizados como los sistémicos han mejorado los síntomas y reducido el tiempo de estancia hospitalaria.
• -    En casos que no responden a medicamentos en esta situación, la intubación endotraqueal y la ventilación están indicadas hasta que el edema desaparezca. 

11. SUPRAGLOTITIS

Es clásico que la supraglotitis se presente en niños entre dos y seis años de edad, aunque cualquier grupo de edad, incluso adultos, puede afectarse. Haemophilus influenzae tipo B (HIB) es el agente patógeno causal en la mayoría de los casos. Se trata de una infección infrecuente pero se debe estar consiente de esta enfermedad por su alta tasa de mortalidad. 

Manifestaciones clínicas

Las características clásicas son fiebre, dificultad para respirar y odinofagia intensa, la cual resulta en babeo. Por lo general, el niño está irritable al sentarse o inclinarse hacia delante y si el paciente puede hablar, la voz se encuentra apagada,  el estridor inspiratorio es una característica tardía cuando la vía respiratoria está obstruida casi por completo. los síntomas pueden progresar en un lapso de horas 

Valoración 

En los casos leves sin dificultad respiratoria, la herramienta diagnóstica más útil es una radiografía lateral del cuello, la cual muestra casi siempre una epiglotis tumefacta, la laringoscopia flexible transnasal de fibra óptica puede ser utilizada de manera juiciosa en la valoración de los individuos con estridor sin dificultad respiratoria, con base en edad, estado físico y cooperación del paciente. 

Tratamiento 

Requiere cooperación entre el otorrinolaringólogo, el anestesiólogo y el pediatra, El paciente debe transferirse directamente al quirófano, donde el equipo para traqueotomía de urgencia debe estar disponible.  Una vez asegurada la vía aérea, es posible obtener hemocultivos y frotis de la supraglotis, e insertar una cánula intravenosa. La antibioticoterapia parenteral (p. ej., ceftriaxona o cefotaxima) debe iniciarse. Por lo regular, la supraglotis responde con rapidez al tratamiento, y la extubación es posible con frecuencia después de 48 a 72 h.

Bibliografía:  Anil K. Lalwani . (2009). Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. new york : McGRAW-HILL.