Parálisis de Cuerdas Vocales

La parálisis de cuerda vocal verdadera significa la pérdida del movimiento activo de la cuerda vocal “verdadera”, o pliegue vocal, consecutivo a interrupción de la inervación motora de la laringe. Esta interrupción puede ocurrir a lo largo de los nervios laríngeos recurrentes y el nervio vago, y quizás incluya daño al núcleo motor del vago. Debe diferenciarse de la fijación de cuerda vocal consecutiva a infiltración directa del pliegue vocal, la laringe o los músculos laríngeos. También debe distinguirse de la fijación de la articulación cricoaritenoidea, encontrada en la artritis reumatoide o después de intubación traumática. 

Anatomía
La anatomía relevante de la laringe se comprende mejor desde la perspectiva de los músculos que producen abducción y aducción de las cuerdas vocales y su inervación. Todos los músculos laríngeos intrínsecos, excepto el músculo cricotiroideo, el cual está inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior, están inervados por el nervio laríngeo recurrente. El único abductor de las cuerdas vocales es el músculo cricoaritenoideo posterior. Para comprender las causas de la parálisis de cuerdas vocales, es importante conocer los trayectos del nervio vago y del laríngeo recurrente. El trayecto del vago en ambos lados de la cabeza y el cuello es idéntico, pero los nervios laríngeos recurrentes difieren de manera significativa en su transcurso una vez que dejan el vago.
El nervio vago derecho entra en el tórax al cruzar superficial a la arteria subclavia derecha. El vago izquierdo entra en el tórax profundo a la vena braquiocefálica izquierda, entre la arteria carótida y la subclavia.

Valoración del Paciente

La valoración inicial de cualquier sujeto que se presenta con disfonía debe incluir una exploración sistémica de la voz. Debe efectuarse una historia clínica a fondo, que registre el inicio y la duración de la disfonía. Los antecedentes médicos y quirúrgicos detallados son en particular importantes. La exploración debe incluir una valoración completa de oído, nariz y garganta, así como inspección detallada de cuerdas vocales y laringeos. La electromiografía laríngea quizá sea útil para distinguir entre la desnervación de los músculos intrínsecos y la fijación de cuerdas vocales.

La valoración inicial de cualquier sujeto que se presenta con disfonía debe incluir una exploración sistémica de la voz. Debe efectuarse una historia clínica a fondo, que registre el inicio y la duración de la disfonía. Los antecedentes médicos y quirúrgicos detallados son en particular importantes. La exploración debe incluir una valoración completa de oído, nariz y garganta, así como inspección detallada de cuerdas vocales y laringeos. La electromiografía laríngea quizá sea útil para distinguir entre la desnervación de los músculos intrínsecos y la fijación de cuerdas vocales.

Parálisis Unilateral de Cuerdas Vocales

PARÁLISIS UNILATERAL DE NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE 

Consideraciones generales 

La etapa inicial al evaluar una parálisis unilateral de cuerda vocal es establecer si la parálisis es consecutiva a lesión del nervio laríngeo recurrente o a interrupción del nervio vago. La parálisis de cuerda vocal izquierda es más habitual que la parálisis de la cuerda vocal derecha debido al trayecto más largo y tortuoso del nervio laríngeo recurrente izquierdo. La mayoría de las parálisis unilaterales de cuerdas vocales se deben a cirugía; por tanto, el momento relativo desde el inicio de la disfonía hasta cualquier cirugía relevante es crucial.

Etiología 

Las causas de parálisis unilateral del nervio laríngeo recurrente tal vez sean yatrógenas (p. ej., después de cirugía tiroidea, esofágica, columna cervical y torácica).  Asimismo, puede generarse a partir de un carcinoma primario o secundario de pulmón o un tumor maligno del esófago o la tiroides.

Manifestaciones clínicas 
Signos y síntomas 

Los síntomas de presentación relacionados con disfonía, así como la posición de las cuerdas vocales constituyen la clave para el diagnóstico de base. Los pacientes se presentan con disfonía; la voz puede volverse débil con el uso. Es clásico que la parálisis de cuerdas vocales consecutiva a parálisis de nervio laríngeo recurrente produzca una cuerda vocal inmóvil en posición paramediana.

Estudios de imagen

1. Una tomografía computarizada (CT) de tórax identifica una causa intratorácica. 
2. Si es negativa, debe obtenerse una imagen por resonancia magnética (MRI) del cuello y la fosa posterior (ya que en la práctica con frecuencia es difícil distinguir entre la parálisis vagal y la del nervio laríngeo recurrente). 
3. Si continúa negativa, es necesario considerar una endoscopia que incluya broncoscopia.

 

Tratamiento 

Medidas no quirúrgicas 

El tratamiento expectante se recomienda cuando no hay crecimiento maligno subyacente. La mayoría de las parálisis unilaterales cordales se compensa en un lapso de seis a 18 meses. 
Medidas quirúrgicas 
Las dos medidas quirúrgicas primarias son la laringoplastia con inyección y la cirugía del armazón laríngeo. 

1. Laringoplastia con inyección: La laringoplastia con inyección utiliza hidroxiapatita cálcica, pasta gelatinosa absorbible (es decir, pasta de gelfoam), copolímero bifásico (bioplástico) o grasa. La pasta de gelfoam es útil para restaurar la función vocal en individuos cuya recuperación se espera y que utilizan la voz de manera profesional. La inyección de gelfoam puede repetirse, si es necesario.
2. Cirugía del armazón laríngeo: Esta intervención (en la forma de tiroplastia) implica la colocación de un implante lateral de silástico al pliegue vocal mediante un corte en ventana en el cartílago tiroideo. 

PARÁLISIS UNILATERAL COMPLETA DE NERVIO VAGO

Consideraciones generales 

Durante la evaluación de una parálisis unilateral alta vagal, es importante establecer si el sitio del daño al nervio se encuentra en la base del cráneo, el tallo cerebral o el cerebro. Debido a la pérdida inevitable de la función del nervio laríngeo superior, hay sensación disminuida de la laringe por arriba de las cuerdas vocales del lado afectado y una reducción de la función del músculo cricotiroideo.

Etiología 

Los orígenes de la parálisis vagal completa incluyen: 

1. Causas yatrógenas (p. ej., cirugía de la base del cráneo); 
2.  Orígenes neurológicos (p. ej., esclerosis múltiple, siringomelia y encefalitis); 
3. Infarto del tallo cerebral (como síndrome de Wallenberg); 
4. Crecimiento maligno (primario o secundario), y 
5. Inflamación (p. ej., osteomielitis de la base del cráneo).

Manifestaciones clínicas 
Signos y síntomas 

La interrupción del nervio vago en la base del cráneo o en el núcleo motor del vago resulta de manera inevitable en la pérdida de la sensación unilateral de la región supraglótica; por tanto, puede obtenerse un antecedente de aspiración. La compensación de la cuerda vocal contralateral con frecuencia es inadecuada y, como consecuencia, la voz del paciente permanece débil y aspirada.

Datos de laboratorio

En particular si el paciente no tiene antecedentes de cirugía. 

1. Proteína C reactiva o 
2. Velocidad de sedimentación eritrocítica (ESR),

 Estudios de imagen

La MRI es la modalidad imagenológica de elección para la base del cráneo, ya que los cambios inflamatorios en los rastreos por CT tienden a presentarse más tarde y la visualización con el rastreo por CT no es satisfactoria. 

Tratamiento
La laringoplastia por medialización, con implantes de silicona, es el método de tratamiento óptimo. La laringoplastia puede combinarse con aducción aritenoidea cuando la abertura glótica posterior aún no se aproxima de modo satisfactorio. 

Parálisis Bilateral de Cuerdas Vocales

PARÁLISIS BILATERAL DE NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE

Consideraciones generales 

El paciente puede tener un antecedente reciente de cirugía tiroidea, casi siempre tiroidectomía total. Es infrecuente que un tumor tiroideo maligno avanzado pueda ser una causa subyacente.

Manifestaciones clínicas 

Por lo regular, un paciente que se presenta con parálisis bilateral de nervio laríngeo recurrente lo hace en una situación de urgencia, después de que se desarrolla estridor.  Debido a que los pliegues vocales están aducidos, la menor tumefacción puede precipitar estridor.

Tratamiento 

En una situación de urgencia, con frecuencia la traqueostomía es la única opción viable. Resaltar que la lateralización con sutura de la cuerda vocal es una opción eficaz durante la recuperación de la función nerviosa, ya que previene la necesidad de una traqueostomía a largo plazo.

PARÁLISIS BILATERAL COMPLETA DE NERVIO VAGO

Consideraciones generales 

La afección bilateral, alta vagal, o del tallo cerebral es inusual y con frecuencia consecutiva a una causa neurológica. 

Etiología 

Las causas neurológicas de la parálisis bilateral del nervio vago incluyen infarto de tallo cerebral, esclerosis múltiple y enfermedad de neurona motora (p. ej., esclerosis amiotrófica lateral)

Manifestaciones clínicas 

Signos y síntomas 

Los pacientes se presentan con un inicio agudo o progresivo de una voz aspirada débil, vinculada con antecedente de asfixia y disfagia. Puede encontrarse el antecedente de reflujo nasofaríngeo. Los sujetos manifiestan disnea al ejercicio y pueden desarrollar estridor en presencia de infección de vías respiratorias. El sujeto puede tener disartria y signos de afección de otros pares craneales, como parálisis de la lengua y pérdida del reflejo nauseoso. 

Estudios de imagen

La enfermedad del tallo cerebral se visualiza mejor con la ayuda de los rastreos por MRI.

Tratamiento 

Éste se dirige a prevenir la aspiración y asegurar una nutrición adecuada. Si aparece estridor, con frecuencia. Un tubo de traqueostomía con globo también ayuda a disminuir la aspiración. Es frecuente que la nutrición enteral a largo plazo mediante una sonda de gastrostomía percutánea sea necesaria. Si la parálisis de cuerdas vocales es estable, entonces pueden utilizarse técnicas de medialización.

Bibliografía

• Anil K. Lalwani . (2009). Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. new york : McGRAW-HILL.