Diagnóstico Diferencial en afecciones laringeas

 

Bibliografía: Anil K. Lalwani . (2009). Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. new york : McGRAW-HILL.

Lesiones benignas de laringe

Lesiones Laringeas Frecuentes 

Fototraumatismo 

Patogenia: La mayoría de nódulos y pólipos de cuerdas vocales y el edema de Reinke surgen como resultado del fono traumatismo relacionado a una respuesta inflamatoria local.

Nódulos de cuerdas vocales 

Causa más frecuente de disfonía persistente en niños y de frecuente deterioro en la voz de individuos que la utilizan de manera profesional como los cantantes. La terapia es conservadora, la terapia de lenguaje es primaria, es decir, enseñar al paciente a usar su voz de manera adecuada. 

Manifestaciones clínicas: Lesiones pequeñas, de color blanquecino, bilaterales, asimétricas y definidas en las cuerdas vocales que se identifican mediante laringoscopia. 

Tratamiento: terapia del lenguaje como primera elección y piedra angular. 

Microlaringoscopia solo si se sospecha en niño y que no se permite una buena exploración, adultos en los que se considere una resección o cuando el diagnóstico no sea claro. Estos son sensibles a la extirpación microquirúrgica. 

Pólipos de cuerdas vocales

Más frecuentes en varones con antecedente de uso excesivo de la voz y tabaquismo intenso. El manejo quirúrgico se usa frecuentemente para confirmar el diagnóstico, descartar malignidad y como curación. 

Manifestaciones clínicas: Lesiones pedunculadas unilaterales similares al epitelio laríngeo. Localización frecuente en pliegues vocales verdaderos, en el punto de máxima vibración. 

Tratamiento: exploración microlaringoscopia más resección del pólipo para confirmar y excluir diagnósticos. 

Granulomas de apófisis vocales (granuloma por intubación)

Se vincula habitualmente con intubación endotraqueal, relación con reflujo gastroesofágico. 

Manifestaciones clínicas: Disfonía, odinofagia, tos y síndrome del globo. Generalmente son unilaterales y se relacionan a la apófisis del cartílago aritenoides. El cierre glótico forzado traumatiza más la lesión. 

Tratamiento: Manejo inicial conservador a la voz combinado a tratamiento antirreflujo energético. Recurrencia tras la resección es habitual que puede reducirse con la toxina botulínica.

Edema de Reinke 

Fuerte vinculación con el tabaquismo. Tiene una naturaleza difusa de la tumefacción, acumulando líquido en la capa superficial de la lámina propia del pliegue vocal.

Manifestaciones clínicas: tumefacción difusa de las cuerdas vocales, generalmente bilateral. Cuerdas se sienten esponjosas en la microlaringoscopia.

Tratamiento: la clave es la suspensión del tabaquismo. En casos leves la terapia del lenguaje previene cirugía, en el caso grave se requerirá de un tratamiento quirúrgico el cual será minucioso para evitar lesionar el ligamento vocal subyacente.

Quistes laríngeos

Pueden manifestarse en toda la laringe. Su manejo depende de su ubicación. 

• Quistes intracordales 

Pueden ser quistes de retención mucosa o quistes epidermoides simples que contienen queratina. 

Manifestaciones clínicas: se identifica con laringoscopia un quiste unilateral, generalmente en tercio medio de la cuerda vocal con hiperqueratosis en cuerda opuesta. Pérdida de la onda mucosa en la lesión identificada por estroboscopia. 

Tratamiento: resección con instrumentos neuroquirúrgicos con técnica de colgajo local. 

• Quistes saculares

  

Resultado de la obstrucción de las glándulas secretoras de moco ubicado en el sáculo laríngeo, puede ser consecuencia congénita o adquirida. 

Manifestaciones clínicas: expansión del pliegue ariepiglótico por el quiste, puede extenderse a la membrana tirohioidea. La CT muestra quiste que expande supraglotis y la ausencia de aire en la lesión lo que la distingue del laringocele. 

Tratamiento: la mayoría se tratan con endoscopia con marsupialización o escisión y con ayuda de láser de CO2. Ante lesiones complicadas se emplea un acceso transcervical. Enviar tejido resecado a patología ya que pueden presentar metaplasia oncocítica. 

Laringocele

Expansión anormal del ventrículo laríngeo, puede ser interno o externo. Se vincula a actividades que aumentan la presión intralaringea. Siempre excluir la malignidad.

Manifestaciones clínicas: tumefacción blanda de la supraglotis afectada identificada por laringoscopia. Palpación como masa blanda, relativamente suave del triángulo anterior. La TC revela aire en la lesión. 

Tratamiento: Laringocele externo sensible a manejo quirúrgico con láser endoscópico y laringocele externo requiere acceso transcervical.

Papilomatosis 

Papilomatosis respiratoria recurrente, se caracteriza por lesiones verrugosas exofíticas dentro de la laringe, también pueden aparecer en nariz, faringe y tráquea. Morbilidad significativa. 

Patogenia: es causada por el VPH subtipos 6 y 11 en mayor frecuencia, su origen primario es a través del aparato genital. También puede suscitarse una transmisión vertical.

Papiloma Laringeo

Manifestaciones clínicas: múltiples crecimientos verrugosos irregulares friables en laringe. Afectan cuerdas verdaderas y falsas. La presentación depende del sitio de lesión, pudiendo haber disfonía en lesiones glóticas y estridor en lesiones supraglóticas. 

Tratamiento: retirar lesiones sintomáticas con morbilidad mínima, puede realizarse mediante láser de CO2, disección con acero frío o micro desbridación. Evitar traqueostomía. 

Pronóstico: se puede remitir pero hay susceptibilidad a recurrencia. 

Bibliografía: Anil K. Lalwani . (2009). Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. new york : McGRAW-HILL.

 

 Parálisis de Cuerdas Vocales

La parálisis de cuerda vocal verdadera significa la pérdida del movimiento activo de la cuerda vocal “verdadera”, o pliegue vocal, consecutivo a interrupción de la inervación motora de la laringe. Esta interrupción puede ocurrir a lo largo de los nervios laríngeos recurrentes y el nervio vago, y quizás incluya daño al núcleo motor del vago. Debe diferenciarse de la fijación de cuerda vocal consecutiva a infiltración directa del pliegue vocal, la laringe o los músculos laríngeos. También debe distinguirse de la fijación de la articulación cricoaritenoidea, encontrada en la artritis reumatoide o después de intubación traumática. 

Anatomía
La anatomía relevante de la laringe se comprende mejor desde la perspectiva de los músculos que producen abducción y aducción de las cuerdas vocales y su inervación. Todos los músculos laríngeos intrínsecos, excepto el músculo cricotiroideo, el cual está inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior, están inervados por el nervio laríngeo recurrente. El único abductor de las cuerdas vocales es el músculo cricoaritenoideo posterior. Para comprender las causas de la parálisis de cuerdas vocales, es importante conocer los trayectos del nervio vago y del laríngeo recurrente. El trayecto del vago en ambos lados de la cabeza y el cuello es idéntico, pero los nervios laríngeos recurrentes difieren de manera significativa en su transcurso una vez que dejan el vago.
El nervio vago derecho entra en el tórax al cruzar superficial a la arteria subclavia derecha. El vago izquierdo entra en el tórax profundo a la vena braquiocefálica izquierda, entre la arteria carótida y la subclavia.

Valoración del Paciente

La valoración inicial de cualquier sujeto que se presenta con disfonía debe incluir una exploración sistémica de la voz. Debe efectuarse una historia clínica a fondo, que registre el inicio y la duración de la disfonía. Los antecedentes médicos y quirúrgicos detallados son en particular importantes. La exploración debe incluir una valoración completa de oído, nariz y garganta, así como inspección detallada de cuerdas vocales y laringeos. La electromiografía laríngea quizá sea útil para distinguir entre la desnervación de los músculos intrínsecos y la fijación de cuerdas vocales.

La valoración inicial de cualquier sujeto que se presenta con disfonía debe incluir una exploración sistémica de la voz. Debe efectuarse una historia clínica a fondo, que registre el inicio y la duración de la disfonía. Los antecedentes médicos y quirúrgicos detallados son en particular importantes. La exploración debe incluir una valoración completa de oído, nariz y garganta, así como inspección detallada de cuerdas vocales y laringeos. La electromiografía laríngea quizá sea útil para distinguir entre la desnervación de los músculos intrínsecos y la fijación de cuerdas vocales.

Parálisis Unilateral de Cuerdas Vocales

PARÁLISIS UNILATERAL DE NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE 

Consideraciones generales 

La etapa inicial al evaluar una parálisis unilateral de cuerda vocal es establecer si la parálisis es consecutiva a lesión del nervio laríngeo recurrente o a interrupción del nervio vago. La parálisis de cuerda vocal izquierda es más habitual que la parálisis de la cuerda vocal derecha debido al trayecto más largo y tortuoso del nervio laríngeo recurrente izquierdo. La mayoría de las parálisis unilaterales de cuerdas vocales se deben a cirugía; por tanto, el momento relativo desde el inicio de la disfonía hasta cualquier cirugía relevante es crucial.

Etiología 

Las causas de parálisis unilateral del nervio laríngeo recurrente tal vez sean yatrógenas (p. ej., después de cirugía tiroidea, esofágica, columna cervical y torácica).  Asimismo, puede generarse a partir de un carcinoma primario o secundario de pulmón o un tumor maligno del esófago o la tiroides.

Manifestaciones clínicas 
Signos y síntomas 

Los síntomas de presentación relacionados con disfonía, así como la posición de las cuerdas vocales constituyen la clave para el diagnóstico de base. Los pacientes se presentan con disfonía; la voz puede volverse débil con el uso. Es clásico que la parálisis de cuerdas vocales consecutiva a parálisis de nervio laríngeo recurrente produzca una cuerda vocal inmóvil en posición paramediana.

Estudios de imagen

1. Una tomografía computarizada (CT) de tórax identifica una causa intratorácica. 
2. Si es negativa, debe obtenerse una imagen por resonancia magnética (MRI) del cuello y la fosa posterior (ya que en la práctica con frecuencia es difícil distinguir entre la parálisis vagal y la del nervio laríngeo recurrente). 
3. Si continúa negativa, es necesario considerar una endoscopia que incluya broncoscopia.

 

Tratamiento 

Medidas no quirúrgicas 

El tratamiento expectante se recomienda cuando no hay crecimiento maligno subyacente. La mayoría de las parálisis unilaterales cordales se compensa en un lapso de seis a 18 meses. 
Medidas quirúrgicas 
Las dos medidas quirúrgicas primarias son la laringoplastia con inyección y la cirugía del armazón laríngeo. 

1. Laringoplastia con inyección: La laringoplastia con inyección utiliza hidroxiapatita cálcica, pasta gelatinosa absorbible (es decir, pasta de gelfoam), copolímero bifásico (bioplástico) o grasa. La pasta de gelfoam es útil para restaurar la función vocal en individuos cuya recuperación se espera y que utilizan la voz de manera profesional. La inyección de gelfoam puede repetirse, si es necesario.
2. Cirugía del armazón laríngeo: Esta intervención (en la forma de tiroplastia) implica la colocación de un implante lateral de silástico al pliegue vocal mediante un corte en ventana en el cartílago tiroideo. 

PARÁLISIS UNILATERAL COMPLETA DE NERVIO VAGO

Consideraciones generales 

Durante la evaluación de una parálisis unilateral alta vagal, es importante establecer si el sitio del daño al nervio se encuentra en la base del cráneo, el tallo cerebral o el cerebro. Debido a la pérdida inevitable de la función del nervio laríngeo superior, hay sensación disminuida de la laringe por arriba de las cuerdas vocales del lado afectado y una reducción de la función del músculo cricotiroideo.

Etiología 

Los orígenes de la parálisis vagal completa incluyen: 

1. Causas yatrógenas (p. ej., cirugía de la base del cráneo); 
2.  Orígenes neurológicos (p. ej., esclerosis múltiple, siringomelia y encefalitis); 
3. Infarto del tallo cerebral (como síndrome de Wallenberg); 
4. Crecimiento maligno (primario o secundario), y 
5. Inflamación (p. ej., osteomielitis de la base del cráneo).

Manifestaciones clínicas 
Signos y síntomas 

La interrupción del nervio vago en la base del cráneo o en el núcleo motor del vago resulta de manera inevitable en la pérdida de la sensación unilateral de la región supraglótica; por tanto, puede obtenerse un antecedente de aspiración. La compensación de la cuerda vocal contralateral con frecuencia es inadecuada y, como consecuencia, la voz del paciente permanece débil y aspirada.

Datos de laboratorio

En particular si el paciente no tiene antecedentes de cirugía. 

1. Proteína C reactiva o 
2. Velocidad de sedimentación eritrocítica (ESR),

 Estudios de imagen

La MRI es la modalidad imagenológica de elección para la base del cráneo, ya que los cambios inflamatorios en los rastreos por CT tienden a presentarse más tarde y la visualización con el rastreo por CT no es satisfactoria. 

Tratamiento
La laringoplastia por medialización, con implantes de silicona, es el método de tratamiento óptimo. La laringoplastia puede combinarse con aducción aritenoidea cuando la abertura glótica posterior aún no se aproxima de modo satisfactorio. 

Parálisis Bilateral de Cuerdas Vocales

PARÁLISIS BILATERAL DE NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE

Consideraciones generales 

El paciente puede tener un antecedente reciente de cirugía tiroidea, casi siempre tiroidectomía total. Es infrecuente que un tumor tiroideo maligno avanzado pueda ser una causa subyacente.

Manifestaciones clínicas 

Por lo regular, un paciente que se presenta con parálisis bilateral de nervio laríngeo recurrente lo hace en una situación de urgencia, después de que se desarrolla estridor.  Debido a que los pliegues vocales están aducidos, la menor tumefacción puede precipitar estridor.

Tratamiento 

En una situación de urgencia, con frecuencia la traqueostomía es la única opción viable. Resaltar que la lateralización con sutura de la cuerda vocal es una opción eficaz durante la recuperación de la función nerviosa, ya que previene la necesidad de una traqueostomía a largo plazo.

PARÁLISIS BILATERAL COMPLETA DE NERVIO VAGO

Consideraciones generales 

La afección bilateral, alta vagal, o del tallo cerebral es inusual y con frecuencia consecutiva a una causa neurológica. 

Etiología 

Las causas neurológicas de la parálisis bilateral del nervio vago incluyen infarto de tallo cerebral, esclerosis múltiple y enfermedad de neurona motora (p. ej., esclerosis amiotrófica lateral)

Manifestaciones clínicas 

Signos y síntomas 

Los pacientes se presentan con un inicio agudo o progresivo de una voz aspirada débil, vinculada con antecedente de asfixia y disfagia. Puede encontrarse el antecedente de reflujo nasofaríngeo. Los sujetos manifiestan disnea al ejercicio y pueden desarrollar estridor en presencia de infección de vías respiratorias. El sujeto puede tener disartria y signos de afección de otros pares craneales, como parálisis de la lengua y pérdida del reflejo nauseoso. 

Estudios de imagen

La enfermedad del tallo cerebral se visualiza mejor con la ayuda de los rastreos por MRI.

Tratamiento 

Éste se dirige a prevenir la aspiración y asegurar una nutrición adecuada. Si aparece estridor, con frecuencia. Un tubo de traqueostomía con globo también ayuda a disminuir la aspiración. Es frecuente que la nutrición enteral a largo plazo mediante una sonda de gastrostomía percutánea sea necesaria. Si la parálisis de cuerdas vocales es estable, entonces pueden utilizarse técnicas de medialización.

Bibliografía

• Anil K. Lalwani . (2009). Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. new york : McGRAW-HILL.

Estridor en niños

 

El estridor es un sonido áspero producto del flujo turbulento del aire por la via aérea parcialmente obstruida. Puede ser inspiratorio (se origina en la supraglotis), espiratorio (originado en la glotis), o ambos llamado bifásico (originado en la subglotis). Este estridor casi siempre tiene un origen laríngeo o traqueal.

Las causas de dicha obstrucción son variadas a continuación se describirán las alteraciones laríngeas más comunes:

  1.LARINGOMALACIA

Es la causa mas ordinaria de estridor en lactantes y la anomalía laríngea congénita mas frecuente causa el 60% de los casos, se debe a el prolapso de las estructuras supraglóticas. La inflamación de la epiglotis se describe clásicamente en forma de omega plegada en si misma y los aritenoides son largos con mucosa redundante.

En la mayoría de los casos de laringomalacia tiene una evolución benigna pero los casos más graves, con desaturación significativa, pueden provocar morbilidad significativa, como hipertensión pulmonar y cardiopatía.

Manifestaciones clínicas

El estridor inspiratorio se desarrolla de manera clásica en días o semanas pero a los mese se torna más pronunciado de modo gradual, por lo general con un máximo a la edad de seis a nueve meses. 

El estridor es intermitente y variable en intensidad, es característico que se exacerbe con el sueño y es peor cuando el paciente se encuentra en posición supina, tanto la alimentación como el ejercicio tienden a resultar en estridor más pronunciado. 

Una pequeña proporción de casos tiene estridor grave, episodios apneicos, dificultades para la alimentación y retraso pondoestatural. 

En la exploración física puede observarse el estridor, y éste se relaciona con signos como taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, que deben buscarse.

Valoración

-       - Endoscopia con anestesia local y permite una valoración dinámica de la glotis y la supraglotis y evita riesgos relacionados con la anestesia general.

-        - Laringotraqueobroncoscopia, se considera con frecuencia un estudio esencial antes de que pueda obtenerse un diagnostico definitivo para descartar enfermedades.

- Polisomnografía, en casos graves puede realizarse para detectar episodios de hipoxia o hipercapnia. Los resultados de este estudio pueden influir en la decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico de la alteración. 

Tratamiento 

Es una alteración auto limitante que no resulta en algún daño a los pacientes, y la observación es el único requisitos, la traqueotomía temporal quizá sea inevitable.

Las indicaciones para intervención quirúrgica (supraglotoplastia) son estridor intenso, apnea, retraso pondoestatural, hipertensión pulmonar y cardiopatía. Los procedimientos quirúrgicos  los cuales se  encaminan en gran parte a la reducción de la mucosa laríngea redundante.

Las complicaciones de la supraglotoplastia incluyen sangrado, aspiración y cicatrización supraglótica. El riesgo de estenosis supraglótica se aminora al extirpar la menor cantidad de mucosa supraglótica para producir una mejoría de los síntomas.

    2. QUISTES LARÍNGEOS

Son una causa rara de estridor, los dos tipos principales son saculares y los ductales, estos últimos son los mas comunes. Los quistes saculares emergen en el ventrículo laríngeo y por lo regular son congénitos, y ésta es la causa de encontrarlos en lactantes.

Manifestaciones clínicas 

Los síntomas más frecuentes consecutivos a los quistes laríngeos comprenden estridor, dificultad para la alimentación y episodios cianóticos.

Tratamiento

Por lo general, los quistes laríngeos son sensibles de tratarse por destechamiento o escisión endoscópica.

   3. PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES  

Puede ser congénita o adquirida unilateral o bilateral, Es la segunda anomalía congénita más ordinaria de la laringe, y comprende alrededor de 10% de los casos. Hay muchas causas de parálisis adquirida de cuerdas vocales, aunque la parálisis más ordinaria es idiopática. Las anomalías del SNC son una causa importante, también el antecedente de cirugías cardiaca o esofágicas o el antecedente de entubación. Se ha informado parálisis de cuerdas vocales familiar ligada a X, pero es extremadamente infrecuente.

Manifestaciones clínicas 

Los pacientes pueden estar asintomáticos o manifestar una obstrucción aguda. En parálisis unilateral de cuerdas vocales casi nunca tienen signos de obstrucción de la vía respiratoria por tanto, el estridor no es una característica habitual, aunque puede presentarse disnea. Con más frecuencia, las características son voz o llanto roncos o aspirados y una tos débil, pueden presentar problemas a la alimentación y aspiración. En la parálisis bilateral de cuerdas vocales tiende a presentar síntomas más pronunciados, como estridor, apnea y cianosis.

valoración 

• -        La endoscopia de fibra óptica puede demostrar de manera confiable una parálisis de cuerdas vocales,
• -   Laringortraqueobroncoscopia el aritenoides debe palparse para descartar alteraciones en la articulación cricoaritenoidea y descartar una patología sincrónica en vía respiratoria.
• -      Resonancia magnética que incluya cerebro, tallo cerebral, cuello y tórax para valorar el trayecto de los nervios. 

Tratamiento 

El tratamiento está influido por la causa de base, la gravedad de los síntomas y la probabilidad de recuperación espontánea.

 

4. MEMBRANAS LARÍNGEAS CONGÉNITAS

Se considera que las membranas laríngeas emergen de una falla de la recanalización completa de la laringe en el embrión. Cuando la formación de membranas es intensa, es frecuente que se relacionen con estenosis subglótica. 

Manifestaciones clínicas 

 Los síntomas de presentación más habituales comprenden llanto anormal y estridor.

valoración 

El diagnóstico se hace mediante endoscopia, y deben excluirse otras anomalías de vías respiratorias.

Tratamiento

Las membranas delgadas y pequeñas por lo general reaccionan a incisión simple. La formación intensa de membranas requiere una resección mediante acceso para laringofisura, con inserción de una endoprótesis.

5. HENDIDURAS LARÍNGEAS POSTERIORES

Es infrecuente, se trata de una anomalía congénita, resulta de una falla en la fusión de la laringe posterior y en algunos casos, la tráquea y se clasifica de acuerdo con la extensión de la hendidura va de la I hasta IV.

Manifestaciones clínicas 

Los síntomas predominantes son ronquera y aspiración; el estridor es una característica inusual. La gravedad de los síntomas varía y depende de la extensión de la anomalía. Las hendiduras tipo I con frecuencia tienen síntomas mínimos, mientras las hendiduras tipo IV producen neumonía por aspiración grave y conllevan un mal pronóstico

Valoración

El diagnóstico de hendiduras laríngeas posteriores se obtiene al demostrar penetración de la laringe con un trago con contraste, y la presencia de una hendidura se confirma a la endoscopia.

Tratamiento

Las hendiduras leves tal vez no requieran otro tratamiento que espesar los alimentos; sin embargo, si la aspiración persiste, entonces debe considerarse el cierre endoscópico. Las hendiduras más extensas necesitan cierre quirúrgico mediante una faringotomía lateral o un acceso para laringofisura.

     6. CUERPOS EXTRAÑOS LARINGEOS

 Generalmente los objetos se traban en un sitio distal, con frecuencia existe el antecedente de que el niño tenia algo en la boca.

Manifestaciones clínicas

Si el cuerpo extraño se aloja en la faringe y causa obstrucción completa, ocasionará muerte súbita a menos que se retire de inmediato.

Si la vía respiratoria tiene sólo una obstrucción parcial, entonces los síntomas predominantes son estridor, ronquera y tos. Si el objeto es radiopaco, su sitio de impacción puede confirmarse por rayos X.

Tratamiento

La eliminación con anestesia general se requiere en muchos de los casos. 

7. ESTENOSIS SUBGLOTICA 

La subglotis es la porción más estrecha de la vía respiratoria en niños. El sistema de gradación de Myer-Cotton describe la gravedad de la estenosis según el porcentaje de estenosis subglótica presente calculada con tubos endotraqueales va desde grado I hasta grado IV. Puede se congénita o adquirida, se considera la tercera anomalía congénita más frecuente de la laringe, por su parte la adquirida es mucho mas habitual y generalmente mas grave y difícil de tratar comúnmente por traumatismo durante la entubación endotraqueal, incluso traumatismo quirúrgico, inflamación, quemaduras.

Manifestaciones clínicas

 La estenosis subglótica congénita se presenta al nacimiento con estridor y dificultad respiratoria. Es probable que la estenosis menos grave se encuentre durante los primeros meses de vida cuando la actividad incrementada requiere mayor esfuerzo respiratorio. En el caso de la estenosis subglótica adquirida en neonatos, la primera indicación tal vez sea un intento fallido de extubar. 

Valoración

Radiografía de tórax y laterales de cuello pueden ser útiles ya que evidencian estenosis sin embargo la confirmación del diagnóstico requiere una laringotraqueobroncoscopia con anestesia general.

Tratamiento

Depende del tipo y grado de estenosis. 

• La reconstrucción quirúrgica está indicada cuando los esfuerzos conservadores para establecer una vía aérea satisfactoria son inapropiados o han fallado. 
• Con frecuencia se lleva a cabo una traqueotomía en pacientes con estenosis subglótica sintomática para que la vía aérea sea segura hasta que se planee la reconstrucción laríngea. 
• El tratamiento endoscópico con laser para eliminar tejido de granulación en lesiones por entubación temprana. 

8.   HEMANGIOMAS SUBGLÓTICOS

Pueden aparecer en cualquier parte de laringe pero la subglotis es el sitio más habitual. Su naturaleza histológica mas habitual es capilar sin embargo pueden hallarse tipos cavernosos o mixtos.

Tienen un fase proliferativa inicial y una fase involutiva. La fase proliferativa empieza pronto después del nacimiento y casi siempre continúa durante 12 meses, después de lo cual ocurre la involución durante algunos años la mayoría se cura a los 5 años.

Manifestaciones clínicas

80 a 90% aparece a la edad de seis meses. Inicialmente, cuando la lesión es pequeña, el estridor inspiratorio se presenta de manera intermitente. Mientras esta lesión crece, el estridor se torna bifásico, y se encuentra disnea y cianosis. El llanto suele ser normal.

Valoración

Puede presentar estrechamiento asimétrico de la subglotis en las radiografías de tórax y lateral de cuello. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico requiere una laringotraqueobroncoscopia con anestesia general. La endoscopia es una lesión vascular compresible, submucosa, sésil, unilateral en la subglotis. La biopsia se reserva para aquellos en quienes el diagnóstico es incierto.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes requiere un tratamiento multimodal. 

• Traqueotomía en la cual la decanulación es el objetivo, sin embargo hay riesgo de estenosis subglótica y también hay un efecto significativo sobre el desarrollo del habla y el lenguaje y se requieren múltiples endoscopias para evaluar la etapa de la vía aérea.
• Esteroides, es posible utilizar esteroides sistémicos o mediante inyección intralesional. Aceleran la involución de los hemangiomas, pero ésta quizá sea resultado de un bloqueo del receptor de estrógeno. sin embargo tiene sus inconvenientes al usarse de manera sistemica.
• Tratamiento con láser Tanto el láser de dióxido de carbono (CO2 ) como el de fosfato titanilpotasio (KTP) se han utilizado en el tratamiento de los hemangiomas subglóticos.
• La resección quirúrgica de los hemangiomas subglóticos sólo se usa en los casos más graves o en aquellos que no responden a tratamientos más convencionales.

Interferón, El interferón α-2a tiene actividad antiangiógena y, por ello, es eficaz como medida terapéutica en los hemangiomas en su fase proliferativa. Su uso casi siempre se reserva para pacientes con múltiples sitios en la vía respiratoria o enfermedad cervical extensa con compresión externa de dicha vía. 

9. PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA

Es la neoplasia más ordinaria de la laringe en niños. El diagnóstico se realiza con frecuencia entre las edades de dos y cinco años, pero los papilomas pueden presentarse en cualquier grupo de edad. Es causada por la infección con virus del papiloma humano (HPV), los subtipos identificados más comunes son HPV-6 y 11 (HPV-os 11 es más agresivo y tiene mayor propensión a cambimalignos).

Manifestaciones clínicas 

La ronquera, el llanto anómalo, o ambos son los síntomas de presentación más frecuentes de papilomatosis respiratoria, Es inusual que el estridor y la obstrucción de la vía respiratoria sean los primeros síntomas. Con espejo laríngeo se pueden ver los papilomas.

Valoración

Si se sospecha el diagnóstico de papilomatosis respiratoria, entonces se requiere confirmación histopatológica. A la microlaringoscopia, los papilomas se observan como lesiones exofíticas, irregulares y firmes que sangran con facilidad a la manipulación.

Tratamiento

La modalidad terapéutica primaria de la papilomatosis respiratoria es la cirugía. Los objetivos son preservar una vía aérea adecuada mientras se evita la traqueotomía, El medio más ampliamente aceptado de ablación quirúrgica del papiloma respiratorio es el láser de CO2. Debido a que es característico que la papilomatosis respiratoria requiera múltiples procedimientos para preservar la vía aérea, hay un riesgo significativo de cicatrización y formación de membranas por el daño térmico repetido causado por el láser.

• Hasta 20% de los casos comunicados de papilomatosis respiratoria es lo suficiente grave para requerir traqueotomía, aunque, de ser posible, ésta debe evitarse debido al riesgo incrementado de diseminación distal.
• Tratamientos médicos en uso o en investigación incluyen 3-carbinol, diindolmetano, interferones α, aciclovir, tratamiento fotodinámico, ribavirina, ácido retinoico, inyecciones de vacuna antiparotiditis y cidofovir.

10. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

La laringotraqueobronquitis es la causa infecciosa más habitual de obstrucción de la vía respiratoria en niños, y por lo regular ocurre entre los seis meses y tres años de edad. El agente mas común es el virus parainfluenza. Los síntomas suceden como resultado del edema mucoso de laringe, tráquea y bronquios.  

Manifestaciones clónicas

tienen un inicio gradual y con frecuencia van precedidos de una infección de la parte alta del aparato respiratorio, la tos de ladrido está invariablemente presente, además de la ronquera y el estridor, estridor bifásico y otros signos de dificultad respiratoria indican obstrucción grave de la vía respiratoria, es característico que los síntomas duren entre tres y cinco días.

Valoración

El diagnostico generalmente es clínico, en la radiografía en la región superior de la tráquea y la subglotis tal vez se encuentren estrechas, un frotis sanguíneo revela leucocitosis.

Tratamiento

• -    En pacientes con síntomas graves, la adrenalina (epinefrina) racémica nebulizada produce mejoría rápida.
• -     Tanto los esteroides nebulizados como los sistémicos han mejorado los síntomas y reducido el tiempo de estancia hospitalaria.
• -    En casos que no responden a medicamentos en esta situación, la intubación endotraqueal y la ventilación están indicadas hasta que el edema desaparezca. 

11. SUPRAGLOTITIS

Es clásico que la supraglotitis se presente en niños entre dos y seis años de edad, aunque cualquier grupo de edad, incluso adultos, puede afectarse. Haemophilus influenzae tipo B (HIB) es el agente patógeno causal en la mayoría de los casos. Se trata de una infección infrecuente pero se debe estar consiente de esta enfermedad por su alta tasa de mortalidad. 

Manifestaciones clínicas

Las características clásicas son fiebre, dificultad para respirar y odinofagia intensa, la cual resulta en babeo. Por lo general, el niño está irritable al sentarse o inclinarse hacia delante y si el paciente puede hablar, la voz se encuentra apagada,  el estridor inspiratorio es una característica tardía cuando la vía respiratoria está obstruida casi por completo. los síntomas pueden progresar en un lapso de horas 

Valoración 

En los casos leves sin dificultad respiratoria, la herramienta diagnóstica más útil es una radiografía lateral del cuello, la cual muestra casi siempre una epiglotis tumefacta, la laringoscopia flexible transnasal de fibra óptica puede ser utilizada de manera juiciosa en la valoración de los individuos con estridor sin dificultad respiratoria, con base en edad, estado físico y cooperación del paciente. 

Tratamiento 

Requiere cooperación entre el otorrinolaringólogo, el anestesiólogo y el pediatra, El paciente debe transferirse directamente al quirófano, donde el equipo para traqueotomía de urgencia debe estar disponible.  Una vez asegurada la vía aérea, es posible obtener hemocultivos y frotis de la supraglotis, e insertar una cánula intravenosa. La antibioticoterapia parenteral (p. ej., ceftriaxona o cefotaxima) debe iniciarse. Por lo regular, la supraglotis responde con rapidez al tratamiento, y la extubación es posible con frecuencia después de 48 a 72 h.

Bibliografía:  Anil K. Lalwani . (2009). Diagnóstico y tratamiento en OTORRINOLARINGOLOGÍA. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. new york : McGRAW-HILL.